專欄文章

拉皮手術(英文稱為拉臉),指的是專為改善臉頰鬆弛、嘴邊肉、火雞脖子的回春手術。主要目的是切除多餘老化鬆弛的皮膚,不包括專為初老者適用不切皮的內視鏡手術。拉皮傷口採取隱痕設計,藏於髮內、耳廓、耳後,講究術後不被發現。 歐美流行拉皮手術,美國每年約有23萬名病人接受手術,平均年齡介於50歲至60歲,手術的目的是拉皮,但是皮膚承受張力會長疤而且容易變鬆,而筋膜拉提效果較好,1974年以後的手術採筋膜拉提,方法有3種包括高位固定,深層拉提以及筋膜折疊。 高位固定以及深層拉提在剝離筋膜之後懸吊於側臉,過去認為效果較好且較持久,但是廣泛剝離有顏面神經損傷的風險。而且側面拉提,距離較遠,張力可能被稀釋;筋膜折疊可以靠近鼻子嘴唇施作,張力精準且有效,何況不必剝離筋膜,筋膜完整,對於消風型的老化,有利自體脂肪移植。 筋膜剝離還是筋膜折疊 各有醫師擁護 哪一種手術的效果較安全、較持久、較有效?曾經是美容外科醫學會的辯論題。醫學會還曾經請4位資深醫師替2對雙胞胎作不同手術來比較。近年來醫學期刊有多篇論文證實這3種方式的短期追蹤或長期追蹤結果並沒有差異。美國美容外科醫學會調查,偏好筋膜剝離以及筋膜折疊的醫師各佔50%。 今年的國際美容外科醫學會,義大利的馬利歐希拉威提教授以他40年的經驗證實,筋膜下剝離以往適用於填充瘦削的臉頰,鬆開韌帶以利皮瓣拉提。但是老化的臉頰消風以自體脂肪移植效果較好,不必冒風險去剝離筋膜。馬利歐醫師主張筋膜折疊避免傷害神經,靠皮膚剝離鬆開韌帶,保持筋膜完整,方便自體脂肪移植。 每個人老化的狀況不同,筋膜折疊可以個人化設計,放在最靠近法令紋、木偶紋、嘴邊肉等地方,能有最大的拉提。所以最好的拉皮是什麼呢?依照最新的結論是看老化的狀況,選擇風險低,拉提效果好,恢復快,能持久的手術,手術叫什麼名字,也許不是拉皮的重點。
微整風行,肉毒桿菌可以除皺眉紋,魚尾紋並拉提額頭,雷射可以除斑,音波電波可以緊緻臉頰對抗鬆弛,玻尿酸等填充物能夠改善法令紋、木偶紋,並充填軟組織。 根據統計,與十年前比較,尋求拉臉手術的平均年齡,以往是45歲。現在已經變成55歲。而要求拉臉的原因也從法令紋太深變成臉頰鬆弛。 年輕人的臉型,額頭與下巴呈倒三角型,老人臉頰鬆弛,額頭與下巴呈正三角形,出現嘴邊肉,木偶紋,甚至臉頰與頸部相連,或是火雞脖子。給人嚴峻、冷漠,甚至疲累、衰弱的印象。 時尚雜誌調查50歲以上的人仕,詢問臉部老化的特色,有79%認為是臉頰鬆弛,普遍同意下頷線非常重要。下頷線指的是下巴與頸部呈小於105度的角度,下顎骨曲線明顯且與頸部的交接處有陰影,從正面能看到胸鎖乳突肌的邊緣。 拉臉的人口年齡提高,臉頰的鬆弛垂墜加劇,堆積在下臉的組織單靠拉臉無法改善。解剖室的實驗證實,老化的過程,深層頸部組織包括頸擴肌下脂肪,顎下腺,二腹肌往下往外突出,形成雙下巴,並在側邊與下垂的臉頰連接,造成側面的嘴邊肉加多,甚至臉頰與脖子結合。 拉脖子的手術採用耳前及耳後拉臉的傷口,肌筋膜的剝離延伸至頸部,以懸吊頸擴肌來治療火雞脖子,若有需要則處理深層脂肪,顎下腺及二腹肌,使下頷線及頸部年輕化。 此種手術術後,頸部改善以外,下臉的輪廓變明顯。雙下巴,嘴邊肉消除。因而整形外科文獻,認為最新的拉臉其實是拉脖子。
60歲的麗珠是外商公司的主管,麗珠的部門業績很好,受公司倚重,麗珠學識淵博,反應敏捷與年輕員工沒有代溝,但是視訊會議時,麗珠常被螢幕上蒼老的自己嚇到,麗珠選了一個星期五去整形外科作了週末拉臉,週一上班,同事們只覺得麗珠氣色很好,沒有發覺異樣,接下來幾個月有人覺得麗珠變瘦,臉變年輕,有人認為麗珠換了髮型,看起來小了十幾歲。 人類是極少數從臉看得出年齡的動物,二歲的猩猩(大約等於人類四歲),就有滿臉皺紋,猩猩的皺紋與年齡無關。動物沒有身份證,農耕時代,牛隻販售者靠著伸手進牛嘴觸摸,臼齒磨損或是門牙脫落,代表老化。猫科動物視力下降,步履蹣跚代表老化。人類在進化過程中,上下顎骨後縮,擠出頰脂肪,我們因而能夠發出有意義的聲音(語言)。但是臉頰並非全部附著在骨頭,上了年紀頰脂肪鬆弛下垂,產生法令紋、木偶紋、嘴邊肉,加上人類直立的過程,頸部的頸擴肌過份運動,形成火鷄脖子,加重臉頰鬆弛。 臉部老化常有人好奇自己適合什麼治療。以舊衣服來比喻,衣服褪色可以重新上色(雷射去斑);衣服質料老化失去彈性可以加強編織(注射填充物);衣服起皺不合身,可以熨燙(電波或音波拉皮);衣服太長,只能剪掉一截改短(手術),也就是說鬆弛達到一個程度,只能手術拉提皮下組織,切除多餘皮膚,才能看到效果。 拉臉是極緻的整形手術,需要複雜的學問及嫺熟的技巧。之前的拉臉大規模剝離皮瓣,術後可能淤血,腫脹變形,需要二星期至一個月的恢復期。隨著微整風行,快速恢復的需求增加,所謂週末拉臉漸受歡迎。週末拉臉是美國紐約大學亞斯頓教授首創,原名是短傷口拉臉,皮下剝離少,筋膜下剝離多,因而拉提效果好,皮瓣使用組織凝膠黏連,淤青腫脹少,恢復快。週末手術,週一可見人,坊間稱為週末拉臉,傷口僅在耳廓周圍,恢復之後綁馬尾也不會被識破,又稱馬尾拉臉。
每年在美國舉行的整形外科醫學會,總會吸引來自全球的整形外科醫師與會。很多整形外科醫師每年像候鳥一樣飛來,並非為了聆聽什麼傑出的論文發表,而是想一睹那對拉皮的雙胞胎姊妹花,究竟何時分出勝負。 到底哪種拉皮手術比較好,一直爭議難解。十年前美國整形外科醫學會索性邀請兩位主張迥異的醫師,在眾醫師的見證下,為一對雙胞胎姊妹以各自擁護的手術方法作拉皮。這對白種人姊妹花當年50歲,一名接受的是淺層肌筋膜手術,另一名是作複合性深層手術;誠如字面所見,前者拉皮手術只移動表淺的肌肉,後者是作深層肌肉的大挪移。 之後,每年雙胞胎姊妹花的照片在醫學會發表,由醫師們鑑定投票,看哪位醫師的刀法能獲得最後的勝利。就像看連續劇一樣,整形醫師都很關切投票結果。有趣的是,前一、兩年,複合性拉皮術獲得明顯勝利,但第三年後兩者開始不分上下,今年更是翻盤變成淺層拉皮贏了。 面對這結果,有醫師大喊不公平。原來,住在美國東部的妹妹,醫師不僅為她作了淺層拉皮,還作了抗衰老教育;而住西岸的姊姊,不僅抽菸且工作壓力大。所以這派醫師認為淺層拉皮法勝之不武。 這齣連續劇看得我興味十足但心有同感。因為我追蹤作眼周年輕術的病人10年後,發現病人後來眼皮好不好看,和我當年切多少皮、脂肪關係不大,反與病人的視力、健康和精神有關。 很多人一定很好奇那位醫師究竟傳授了什麼抗老祕訣。答案是:1.不抽菸,吸菸會使人少活七年,2.少曝曬太陽,因陽光會使細胞提早死亡,3.高纖維飲食,4.每天一杯紅酒可紓解壓力,但如超過兩杯,反會增加罹癌率、減少壽命,5.要有活躍的性生活,好產生讓人快樂的荷爾蒙,讓人有自信,6. 減少壓力免得生病,7.睡眠充足,8.保持體脂肪正常,因為肥胖和抽菸一樣會帶來眾多疾病,9.一星期三次,每次30分鐘的有氧運動,可以降低乳癌率60-70%。 別懷疑,這些老生常談就是抗衰老祕方。事實上,在門診裡常可看到想整形的人,抽菸喝酒,睡眠不足又壓力大,體重忽胖忽瘦;這些人常寄望於醫師開一刀就能維持10年青春,卻不知青春之鑰繫乎自己的健康生活型態。
不管男人女人,看到自己臉頰鬆弛都會沮喪鬱卒,尤其一早刷牙,鏡中面孔露出木偶紋、嘴邊肉;顯得無精打采。任誰都會心灰意懶,沒有好心情。 一般人的想法,老臉是皮膚鬆弛才下垂。解剖室的研究,臉部組織鬆弛排行榜;第一是筋膜,第二是脂肪,第三是唾液腺,第四才是皮膚。臉皮相對而言,能抵擋組織下垂。套句現代話語,臉皮這些年來還真是被誤會了。 人類是唯一(或是非常少數)能由臉部看出年齡的動物。我們的爬蟲類祖先臉頰完全附著於上下顎骨。鱷魚的臉看不出年齡。人類以外的哺乳動物亦同。猫狗必須由尾巴,牙齒或者步態判斷是否衰老。人類由於臉頰部份懸空,擁有共震腔,發展出語言以及多種表情,創造了文明。卻因而承受了臉頰老化的詛咒。 以上的說法過往用來解釋人類臉部老化。這個理論無法說明木偶紋、火雞脖子、雙下巴,甚至有些人老了,脖子與臉一樣粗的原因。 最近解剖學家在實驗室的研究,找到下臉及頸部老化的答案。頸部的頸擴肌是表淺肌,源自頸部的鎖骨,終於口角與耳前。此大片肌肉在低等動物,由肚臍延伸至鼻部,負責抖掉汗水及蚊蠅。人類站立之後,頸擴肌幫忙支撐下顎骨,除了睡覺以外,全天保持張力,也因而將臉頰往下拉。 頸擴肌中央部位張力較大,老化時像失去彈性的窗簾,向中央垂墜,形成火雞脖子,位於舌下的深層脂肪、唾液腺及二腹肌向下向外膨出,造成雙下巴及粗脖子。下顎與頸部的界限模糊;嘴邊肉增多(其實是脖子的組織)。也難怪被看成臉頰下垂了。 一般人以為臉頰鬆弛,原因在臉部,其實下臉鬆弛關鍵在頸部;因而注意頸部姿勢;包括坐時坐正,平視,收下巴。走路時,抬頭挺胸,其實是愛美族的重要課題。
民國67年我在台大醫院外科的住院醫師訓練結束,教授投票決定前途的關鍵時刻我懷孕了,被迫選擇當時很冷門的整形外科。父親是傳統外科醫師,看不起雕蟲小技的整形。吩咐我:「治療兔唇顎裂或燙傷植皮,勉強算是醫療。幫人愛漂亮不是醫師該作的事,千萬不要替人作美容。」父親還說,他最喜歡的日本女星若尾文子,拉臉之後變得不自然,害他好失望! 當時我在醫學中心上班,治療的都是「病人」,沒有「愛美的人」。坊間傳言某位港星經常拉臉,有一天,大家發現她的下巴長酒窩,過幾年甚至發現她的下巴長鬍子。我對拉臉很好奇,可惜沒機會學習。整形專科醫師訓練快結束的時候,一位60歲左右的女明星來拉臉,老師替她手術5小時,術後為了防止出血,以紗布,繃帶包紮全臉,只露出二個眼睛。 女明星晚上十二點醒來上厠所照鏡子,覺得自己被毁容,竟到派出所報案。三更半夜老師與我被叫去說明,受過那次的震撼教育,我對拉臉全然沒了興趣! 民國71年我到紐約大學醫學院進修,那裏的整形外科世界聞名。想像中應該能見習許多複雜的案例,讓我失望的是,老師們作最多的手術正是拉臉。 美國的觀念與台灣不同。美國歷經世界大戰,韓戰,越戰。整形外科醫師累積了治療爆炸性顏面傷害的經驗。戰爭結束,這些經驗被用來對抗老化。麻醉強調安全舒適,手術注重精準確實,民眾對拉臉的接受度很高。許多上年紀的人,臉看起來衰老疲倦,但是卻有一顆年輕的心,拉臉只是想讓外形與內心符合。美國人的退休規劃,拉臉常排在第一位.康復變美之後還開趴慶祝。 民國72年我回台灣,開始作拉臉手術,當時台灣人以為拉臉很簡單。一位阿嬤要我替她拉臉。她認真地對我說,她每天都用手對著鏡子拉提,手術應是在太陽穴兩邊縫幾針.阿嬤問我「不用半個鐘頭吧?!」 所謂全臉拉皮包括額頭、兩頰及脖子,可以讓人年輕十至二十歲。我有一回受邀參加音樂會,主人80歲,女主人看起來40多歲,活潑,美麗,是整場宴會的靈魂。我心想該她應是第二度婚姻的年輕太太。沒想到在介紹我的時候,女主人卻大方宣布:「林醫師幫我拉過臉!」那是我第一次感受到拉臉的神妙效果。 近幾年所謂非手術性的拉臉流行,醫界以為手術拉臉會減少。但統計資料卻顯示,台灣拉臉手術逐年快速增加。原因是嬰兒潮世代的老化,他們認為可以選擇自己喜歡的外貌,其次是平均壽命延長。臉皮鬆弛,嘴邊肉垂墜,火雞脖子等等,必須手術拉臉的狀況增加。最後則是醫療科技進步,手術拉臉可以作到「週末拉臉」,傷口迅速癒合,外形改變立竿見影,所以接受度很高。 筆者這幾年鑽研拉臉,發現它是挑戰度最高的整形手術。因既要求有效果,又不能顯露疤痕,要年輕地自然,效果又要持久。只是筆者也不敢忘記父親的教訓,常思考是否真值得埋首研究。 不過,上星期一位65歲的婆婆給了我答案。她說:「林醫師,我30年前看過你的門診,拿了你的名片,一直放在皮包裏,每回照鏡子發現自己變老,我就告訴自己不用怕,因為可以整形拉臉。現在我覺得自己夠老了,可以手術了。」的確,經由拉臉的研究,我們學會如何藉著現代醫療抗衰老,更重要的是讓我們不怕老,因為「老了可以拉臉」。
1881年美國的亞歷山大貝爾先生為了尋找受害者身上的子彈,發明金屬偵測器;美國總統詹姆斯加菲爾德被槍手暗殺,儀器正好派上用場。昏迷的總統躺在金屬製成的推床上,儀器無法偵測子彈位置,被宣告無效。這套金屬偵測器後來敗部復活,直到今天還被廣泛的運用於各個維安場所。 當今手術流行的「免打結縫線」與金屬偵測器類似;是曾經被宣告無效的發明。人類很早就學會將針線穿過組織之後打結來縫合傷口。手術縫線必須打結與傳統汽車必須加油一樣,是當時的定律。縫線打結有幾個缺點,包括:打結使縫線張力減弱,人工打結有鬆有緊,縫合傷口有結與沒結處張力不同影響癒合,打結綑綁組織影響血流也可能產生線切作用;深層手術,打結尤其困難。1956年以及1967年陸續有免打結縫法的報告。 過去有醫師在尋找臉部埋線的過程發現「免打結縫線」:臉部老化產生的皺紋鬆弛或下垂,如果作拉臉手術,會有最好的效果。但是初老者或是不認老的人想要較保守的治療。1990年代有許多醫師在這方面努力。所謂羽毛線是縫線軀幹雕出單向或雙向的羽毛,利用羽毛卡住組織,拉提臉頰。羽毛埋線始於俄國,手術小,風險低,立刻風靡全球。2000年甚至有黃金製成的埋線,而羽毛線也改良成帶鈎縫線,甚至從起初的十公分延長成數十公分。 可惜無論何種形狀的臉部埋線均被證實抓力不足,拉提力道有限,容易鬆脫以及線材斷落,臨床的短暫療效來自埋線的異物反應與治療後的腫脹。黃金埋線的婦女,還會永久在頭部斷層攝影顯示紀錄。韓國因而發展帶針可吸收的平滑短線,拉提一個臉需要數百條線,在2010年代號稱窮人的電波拉皮很受歡迎(中醫的埋線減肥,使用的是相對容易引起發炎反應的羊腸線,目的是取代針炙,刺激穴位,與醫美的臉部埋線方法及目的都不一樣)。 帶鈎的縫線被宣告無法拉提臉部,卻因為能夠卡住組織取代打結,以「免打結縫線」的名字,在一般外科、婦產科、泌尿科尋得廣大的市場。以肚皮的傷口舉例,以往真皮層須縫數十針,每針都需打結,有了「免打結縫線」,可以一線到底,節省時間而且改善結果,其它深層的縫合,免打結更是幫了外科醫師大忙! 希望以微創手術改善臉部下垂的醫師,並沒有放棄。2002年美國的Sasaki醫師以人工血管固定法令紋作臉部拉提,之後陸續有可吸收的爪釘等等,此些材料抓力不足,須要再以手術作物理固定,至2018年有廠商以可吸收的材料作成圓錐體結構,埋在皮下能夠360o組織吸咐及固定。一根線帶有雙向數個圓錐,提供有效的懸吊拉提,材料被吸收,過程中還能刺激膠原蛋白生成。臉部埋線似乎即將開始新的紀元,值得觀察。
一條細線能夠拉住臉頰,對抗地心引力防止下垂嗎?這個問題到現在為止沒有實證醫學的回答! 之前的埋線拉提包括黃金線,羽毛線,輪廓線等等,均被證實沒有長期的療效,以上的線材埋入臉部會變形,握力不足,容易滑脫,沒有拉提的效果。 歐美近年流行以帶鈴噹的縫線作臉部拉提,縫線的材料是乳酸及甘醇酸聚合物,能被人體吸收,鈴噹的設計增加縫線與組織接觸面積,強化縫線的握力。鈴噹呈雙向排列防止滑脫,增加拉提的力量。縫線的材料與聚左旋乳酸(童顏針)相似,能刺激組織膠原蛋白生成,局部第I型及第II型膠原蛋白增加,有局部飽滿的效果。 線材的副作用包括硬塊、異物反應,發生率為0.02%。治療後18個月的追踪;87%病人滿意;13%需要調整位置。這種治療由於不必手術、低風險、低恢復期,在歐美很受歡迎。此種埋線台灣衛福部已核可上市,單側臉部約須2至4條。對於想微整的人,又多了一項新的選擇。 什麼人適合臉部埋線拉提呢? 相對年輕:60歲以下的族群。 完整的顏面骨架:顴骨低或者小下巴的人效果較差。 臉皮夠厚:埋線是在皮下脂肪層,臉皮太薄可能顯露埋線。 臉皮能被移動:手摸臉皮無法拉提的人不適合。 有法令紋或者木偶紋:代表初階的老化,若是形成皺褶就不適合了。…
1962及1963年美國與法國分別發表第一例矽膠及鹽水袋的隆乳,這之後隆乳手術持續在各國高居美容手術排行榜的前三名。美國每年平均約30萬人次的隆乳,台灣估算每年有將近一萬人次。 台灣的第一例隆乳是馬偕醫院羅慧夫醫師從美國帶回鹽水袋,替一位牧師娘隆乳。當晚病人發生血腫,又被推回手術室止血,牧師娘認為一切是上天的安排,她不配擁有豐滿的胸部,要求醫師取出鹽水袋,結束隆乳。 牧師娘之後,台灣有許多女性隆乳,英美女性的隆乳是要求胸圍變大。台灣戰後嬰兒潮的女性營養失調,發育不良,平胸的機率很高,隆乳只求正常。這些女人婚前擔心被退貨,婚後擔心被嫌棄,隆乳過程偷偷摸摸而且神神秘秘。第一要求,不可以被識破,第二要求,不可被摸出來。因此腋下肌肉下隆乳,是當時的首選。腋窩傷口避免乳房疤痕,肌肉下隆乳可以遮蔽義乳,手術需要二至四小時。胸大肌原本附著於胸壁活生生被塞入義乳,內部壓力極大。病人形容麻醉醒來胸部像被卡車輾過,術後臥床一星期;需人攙扶才能坐起,而疼痛可能持續一個月。 但是癒合後的乳房被肌肉固定,跑步不會動,擠不出乳溝,躺下來像碗公,更糟的是肩膀運動,胸大肌收縮,義乳會抽搐。上述種種,都因女人只求罩杯升等,不要男人看得出來或摸得出來,就必須容忍這樣的過程以及結果,回想起來,實在很荒謬。 那段時候,男人也沒閒著,他們在花花公子,在A片裏,幻想迷人的乳房。男人排斥假奶,宣稱「摸到假奶會立刻軟下來!」有時外遇被抓到,還大言不慚地以元配的乳房太平作藉口。 時至今日,距離第一例隆乳已超過50年,美國美容外科醫學雜誌調查隆乳婦女動機,發現女人隆乳第一是為了外觀,第二是為了自信,第三才是為了改善關係。例如:50歲的女性三鐵選手,未婚也沒有男朋友,為了穿運動服方便而隆乳;37歲的已婚媽媽親餵二個小孩,婚姻關係良好,自覺乳房萎縮而尋求隆乳;50歲的女法官,一生平胸,決定隆乳作自己的生日禮物。她們的特色是經過慎重考慮,要求最小最不痛的手術,強調乳房的尺寸、形狀、乳溝和會晃動,至於疤痕的位置和乳房的觸感反而在其次,女人領悟「我的身體我喜歡最重要」。新好男人也只能配合同意「長在我愛的女人身上就是最美的乳房」。 看了以上的時空背景,就不難理解隆乳為什麼變成簡單的手術。這二年流行低疼痛,低傷害的乳下皺褶切口、筋膜下隆乳。手術平均只要30至40分鐘,隔天可以上班。這種隆乳,外觀自然,唯一的缺點是男人可能識破。 從愈來愈多女人選擇便捷的隆乳看起來,女人「自己高興就好」的觀念盛行,女人已經抛棄身體屬於男人的觀念,從男人手中收復身體的自主權了。
女人隆乳有共同的趨勢: 年輕時候只想要自然,不敢作太大。 到了中年,衣服尺碼加大,上圍顯小,尋求第二次手術,換大的義乳。 等到上了年紀,尤其與性伴侶分手,領悟「自在」最重要,想要坦然接受身體檢查,尋求結束隆乳。 結束隆乳必須個別規劃,每個人狀況不同;原本的乳房組織可能很多,也可能不足;作過隆乳,重量增加,時間久遠之後,皮膚鬆弛。乳頭移位,乳房下垂。義乳也可能莢膜攣縮。義乳如果使用超過十二年,漏裂可能性很大,需要清除。 移除義乳並非單純取出義乳;隆乳時剝離了適當的空間容納義乳,移除義乳時必須將此空間逐層縫合。一方面恢復結構;減少凹陷,另方面預防癒合不良;漿液堆積。 想要移除義乳,又想要擁有漂亮的乳房,有二個選擇: 如果本身組織足夠,可以作內縫合,將組織往上,往中間集中,製造圓而挺的乳房。 如果本身組織不足,需要移植自體脂肪,移植的脂肪需靠原有乳房血管新生供應營養,單次自體脂肪移植只能增加一倍原有的體積。例如原本的乳房是175c.c.;建議單次補脂不超過175c.c.。 皮膚彈性良好,沒有下垂的乳房;只需要換小的義乳。如果多次懷孕,劇量減肥或是隆乳造成的乳房下垂,乳頭若是低於乳下皺褶,需要提乳手術。隆乳之後乳房變硬,是因為莢膜攣縮甚至鈣化,文獻顯示原因可能是慢性感染,菌膜造成莢膜肥厚,也可能是罕見的退行性巨大細胞淋巴癌。手術時需將莢膜完全清除,該提醒的是莢膜攣縮(所謂碗公奶或是石頭奶),會使乳房看起來比較挺而且大,在計算術後體積或罩杯時,須列入考量。
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