專欄手札
1962年義乳上市，當時的隆乳是在乳腺下（胸肌上方）剝離一個空間，置放義乳。莢膜攣縮率，就是乳房變硬，比率是40%。1990年代，專家建議義乳放入乳腺後面的胸大肌下方，肌肉有避免感染，吸收血腫，增加軟組織，自動按摩等等好處。所謂肌肉下隆乳，一時蔚為最高指導原則。 肌肉下的隆乳使胸大肌變壯，肌肉收縮時義乳會跳躍造成疼痛，而且胸大肌妨礙義乳集中，更重要的是運動的女性人口增加，肌肉下的義乳莢膜慢性拉扯，形成血漿囊腫，可能是非典形巨大細胞淋巴癌的原因。 隆乳專家巴西的露絲教授2000年時提出肌肉上（筋膜下）的隆乳，她認為肌肉下隆乳強調義乳（前面）被肌肉覆蓋，其實肌肉上的隆乳，義乳後面被肌肉覆蓋，二者都能享受肌肉的保護。 肌肉上的隆乳優點是乳房豐滿而非胸部變壯，義乳與真乳合而為一，會晃動，有乳溝，對稱度較優，且上半身重訓時義乳不受影響。加拿大多倫多大學整形外科教授李斯特的報告，肌肉上隆乳與肌肉下隆乳莢膜攣縮率相同，約為3%。 之前的迷思認為肌肉下隆乳觸感較好，李斯特教授的報告指出，二者的觸感類似，肌肉下義乳由於肌肉的厚度糢糊了檢查者的觸感。 隆乳到底該選擇肌肉上或肌肉下，這幾年一直是醫學會的辯論題目。2021年美國乳房外科醫學會宣佈乳癌的重建以肌肉上為主，乳癌切除之後的乳房欠缺軟組織，都選擇肌肉上了。2022年美國美容外科醫學會也宣佈，隆乳建議放在肌肉上。 隆乳手術1962年從肌肉上開始，1990年走入肌肉下，2022年回到肌肉上，不同的是隆乳的結果大幅改善。美國約翰霍普金斯大學教授亞當斯的結論是醫學一直在進步，方向不一定是直線，有時會像鐘擺回到原點，隆乳的歷史正是極佳的案例。
傳明酸能與纖維蛋白原結合。防止纖維蛋白降解從而達到止血抗炎的作用。1962年日本人發明，並製成藥物上市。有注射及口服二種，當年術後病人，人人早晚注射一支。口服則用於減少經血、流鼻血、拔牙流血等等，藥物銷量很好。 傳明酸的專利老早就過期，1980年代，外科手術在止血方面有很大的進展，傳明酸不再被重視。英國甚至將傳明酸改列為非處方藥，允許民眾自由選購。 2000年代，傳明酸用來治療黑斑、酒糟皮膚、泛紅的痘疤，甚至過敏的神經水腫，這段時期耳鼻喉科發現局部使用傳明酸可以治療流鼻血，胸腔科發現可以治療咳血。也就是說水溶性的傳明酸除了口服或注射之外，也能由皮膚吸收。眼尖的化妝品業立即將傳明酸加入淡白製品。根據皮膚科的論文，頑固的肝斑基本治療是使用對苯二酚加上類固醇，傳明酸與其比較，淡斑效果相同。但是對苯二酚及類固醇，病人耐受性不好，副作用很大；傳明酸的安全度高，不會增加光敏感。價格便宜，台灣的保養品市場，可以買到百元上下的傳明酸淡斑精華液。 2015年世界衛生組織將傳明酸列為止血藥物，其止血效果又重新被重視，術前注射傳明酸，外科手術可以減少輸血；整形外科拉臉、拉肚皮，局部麻醉加入傳明酸，術中出血較少，術後腫脹降低。最新的報告是巴西抽脂大師，證實抽脂手術，靜脈注射加上局部灌注傳明酸，安全抽脂量增加。國外許多手術室，局部麻醉已例行性加入傳明酸。 一個老藥能夠愈老愈紅，也算怪事一樁了。
眼霜宣稱能解決眼周的乾燥、浮腫、黑眼圈，以及細紋和皺紋，市售眼霜有許多選擇，不同的包裝，不同的說辭，你的眼霜買對了嗎？ 眼皮是身體最早出現老態的部位，原因是眼皮的皮膚最薄，沒有皮下脂肪，加上肌肉直接拉扯，當老化使得皮膚膠原蛋白以及彈性纖維的代謝變慢，眼周會先顯出老態。 A酸以及維他命C能夠促進皮膚新陳代謝，減緩膠原蛋白分解，增加膠原蛋白生成，並製造更多的玻尿酸，加強保濕。實證醫學顯示，這二種成份能減緩皮膚老化。 A酸是處方藥，化妝品能使用的是A醇，A醇會增加陽光過敏，建議晚上塗抹，而且懷孕須停用。維他命C是抗氧化劑，能中和自由基，減少皺紋，可惜實證醫學的數據沒有A酸完美。眼霜內的玻尿酸能夠幫忙保濕，可以暫時改善外觀，咖啡因則因局部利尿作用，能舒緩浮腫。 美國耶魯大學皮膚科教授莎拉以及史丹福大學皮膚科教授柏金斯針對市售眼霜以及面霜分析，發現眼霜與面霜成份相同，眼霜有時為了防止敏感，成份較薄。有時為了加強效果，成份較濃。眼霜單價較貴，可惜沒有珍貴成份。消費者購買時須注意眼霜是否內含有效成份，而且不要期待立即效果。 二位美國的教授自己只使用面霜保養眼周，本文作者由於有乾眼症，使用維他命A眼藥膏保養眼睛及眼皮，省錢又有效。 至於如何預防眼下細紋、黑眼圈、眼袋，專家的意見是防晒，注意健康，並保護眼睛，才能延緩眼周老化。
網路搜尋肉毒桿菌跳出來最多的討論是價格，「瘦小臉4999元」、「只要3999元立刻跟紋路Bye-Bye」、「抬頭紋3000元，皺眉紋4000元，魚尾紋6000元」。消費者似乎不關心效果或是效期。 肉毒桿菌的效果與劑量有關，臨床上以目標肌肉的大小來建議劑量，例如皺眉紋建議20單位，瘦小腿建議200單位。 肉毒桿菌的效期維持多久呢？上市最久的肉毒桿菌公司關鍵報告，以皺眉紋為重點作實驗，得到的結果是六個月。2021年美國聖路易大學喬瑟夫教授的論文，發現 20年前以20個單位施打在眉間肌肉治療皺眉紋，觀察皺眉紋從撫平到回復原狀所需的時間，喬瑟夫教授將此實驗重新設計，邀請230位中重度皺眉紋的病人分成四組，分別給予肉毒桿菌20單位、40單位、60單位以及80單位的局部注射結果發現，每個劑量都有撫平皺紋的效果，但是20單位的注射，皺眉紋消失的曲線比較快，維持在高原期的時間只有二個月。40單位的注射，回復期是185天（26週），維持在高原期的時間四個月。60單位的注射，回復期210天（30週），維持在高原期的時間也是四個月。80單位的注射，回復期或是高原期與60單位沒有差別。 四組病人的副作用包括眼瞼下垂、乾眼症、複視，發生機率相似。結論是肉毒桿菌的劑量與效果及效期有關。之前皺眉紋建議的劑量是20單位，現在建議40單位，原因是高原期較長，而且較持久。 這篇論文讓專家們相信現在肉毒桿菌的建議劑量太少，我們過去有可能是以兒童劑量在治療大人。肉毒桿菌注射是醫療的一種，建議消費者尋求治療時，不要以費用作唯一的考量。
想整形的人常有多種需求，例如想削骨也想隆鼻，又例如產後想隆乳也想拉肚皮，還有的人更猛，減肥之後拉臉拉脖子，提乳房，拉肚皮，提臀，從上到下一次完成。一次完成多種整形手術，可能有以下的併發症：皮瓣壞死、脂肪壞死、血清腫、感染、靜脈栓塞、傷口癒合不良等等。 麻醉學會將病人的風險分級；一級是健康人仕，二級有一種疾病（吸煙、喝酒也算疾病），但是身體功能不受影響，例如控制良好的高血壓、糖尿病，都算二級。麻醉分級一級以及二級才適合考慮多種整形一次完成，三級或以上的病患並不建議。 隨著人口老化，回春性的整形手術需求增加，過往認為65歲以上就有風險。美國外科醫學會2021年的統計：年齡超過80歲才會增加風險。 肥胖BMI≧30，在所有併發症的統計都是獨立的風險因子。巨量減肥，體重減少20kg以上，全身會有贅肉，需要多處拉皮。減肥之後BMI正常，如果是手術減肥成功，可能貧血，營養不良，整形手術仍然有風險，至於自然減肥，例如運動或節食減重成功的人，整形手術並不會增加風險。 吸煙由於尼古丁會造成周邊血管痙攣，導致皮瓣壞死，是整形醫師的夢魘。許多醫師宣稱除非病患戒煙，否則不會替他們手術。高血壓、糖尿病、貧血也是併發症的風險因子，術前一定要好好治療。 一次手術就讓自已改頭換面，全身變美，是每個人的夢想。一次手術多種整形，手術時間拉長，如果超過6小時，血清腫、感染、傷口併發症、術後瑕疪的機率就會增加。想要一次作多種手術，最好先了解自己的健康狀況，與醫師好好商量再作決定。
外國朋友來台灣旅遊，常提出一個問題，為什麼台灣女人的臉上畫了眉毛，甚至也畫了眼線，卻沒有腮紅、口紅等，整體的全臉打扮呢？ 外國朋友看到的其實是很特殊的台灣文化—紋眉、紋眼線。婦女（也有男性）為了方便，以刺青的方式，將自己喜歡的眉毛及眼線永遠紋在臉上。所謂紋眉、繡眉、漂眉，以及紋眼線，好處是專業設計，形狀好看，使眼周有神，增加明亮。化妝時節省描繪的時間，方便視力不好，或是手拙的人，缺點是流行的眉型、眼線時時在變。 現在好看的形狀，過了幾年就不流行，更何況皮膚的巨噬細胞會吞食色素，原本鮮艷的顏色會變淡、褪色。黑色可能變青色，咖啡色變紅色。而隨著年紀增長皮膚鬆弛，眉尾可能下垂，給人無神的感覺。上下眼線暈開，像化小丑妝。過時的紋眉、紋眼線，對外貌不但沒加分，反而容易讓人看出年齡，以及拙劣的化妝。 過往美容坊的手工洗眉是以腐蝕劑將皮膚腐爛，色素不一定能清除，甚至留下疤痕。雷射醫學會的報告，雷射可以瞄準色素，破壞之後讓巨噬細胞清除，不傷害皮膚。由於手工紋眉、紋眼線，每個點的深度不同，雷射一次無法完全除去色素，平均要2.5次才能清除。 黑色、咖啡色、紅色或黃色的紋眉、紋眼線，建議用皮秒雷射。有些頑固的色素，或是曾經手工洗眉，須要二氧化碳雷射分層蒸發。 雷射醫學會的報告，紋眉、紋眼線的雷射治療，沒有記錄到疤痕，睫毛或眉毛脫落、皮膚壞死、燒傷、長時間腫脹或色素沈著的案例，但是雷射醫學會提醒慎選醫師，由於操作不當，可能對眼睛造成嚴重的傷害。適當的眼罩以及眼睛保護是非常重要的！
盈盈二月的時候發現右乳有硬塊，在醫學中心的乳房門診，證實是乳癌，需要切除手術。醫院病人很多，盈盈的手術排在五月。醫師解釋乳房切除手術能夠治病救命，但是外觀會塌掉變形。如果害怕失去信心可以重建。重建手術有許多選項，病人需要自己作決定。盈盈拿到的衛教資料，上面註記乳癌術後重建，她有三個選項，一是組織擴張術（之後放入義乳），二是背部皮瓣移植，三是腹部皮瓣移植（拉肚皮同時填充乳房）。 盈盈被診斷乳癌之後，胡思亂想、煩躁憂鬱。醫師要她決定重建方法，讓她很困擾。她作了許多功課，組織擴張術可能排斥、感染、血清腫，而且義乳觸感不好有波紋。自體組織移植好處是不會排斥，但是需要挖別處組織，留下疤痕，自體組織必須帶著供血的血管移動，手術比較複雜，恢復期長。如果取腹部皮瓣還可能傷口疝氣，唯一優點是重建的乳房質感很好。 盈盈是48歲的單親媽媽，她想要保住性命看小孩長大，也想留住身材，期待第二春。左思右想，不知該如何，來門診問我的意見。 盈盈167公分，只有50公斤，我建議她採用組織擴張，之後放入義乳。理由是她身為單親媽媽，手術愈簡單，恢復愈快愈好。況且近年來植體（組織擴張器以及義乳）進步，乳癌切除後組織擴張可以增加皮膚伸展，保持外形，如果術前與乳房外科醫師溝通，乳癌切除之後，維持局部皮膚血流，組織擴張能夠順利進行。乳房切除之後胸肌上的空間，可以形塑水滴型的乳房。1970年左右乳癌的義乳重建莢膜攣縮率很高，現在有人工真皮可以預防。加上最新的義乳，自體黏著性高，可以避免波紋。這種重建作出來的乳房形狀自然，穩定而且持久，已是乳房重建專家的共識。
傳統觀念生病要休息，手術後更要休息。醫院裏病人的單位是病床，病人被規定要躺在床上，重點是躺著能促進疾病恢復嗎?! 近年微創手術流行，許多手術變成門診程序，病人不必住院。美國大規模調查報告顯示，無法正常上班，無法正常運動是疾病期間最讓病人沮喪並延緩恢復二大破壞性因素。 手術後應該休息多久，每個醫師有自己的說法，叫病人不要運動的時間從數週至數星期。巴西歐利維拉醫師希望用實證醫學找出答案，他設計一個實驗，將225位有運動習慣的隆乳病人分成二組，第一組為對照組，規定術後12週不可劇烈運動；第二組為運動組，術後一週開始運動，每天一小時，包括暖身，適合的運動，上臂及下腿重訓，監控時間為12週，一年後的追踪，運動組在併發症以及疤痕品質方面與對照組相同，但是病人自評的結果，包括滿意度，生活品質（尤其睡眠），是否推薦親友作此手術等等，得分為83.4分，優於對照組的66.3分。 實驗結果證實運動不會增加隆乳的併發症，不會延緩傷口癒合，不會增加疤痕，反而對整體隆乳有正面的效果。隆乳手術的義乳位置有數種，包括肌肉下、筋膜下或是雙層面，均與肌肉有關。傳統不許病人運動，害怕肌肉拉扯影響義乳固定，或是造成局部血腫。實驗結果顯示運動組的併發症，或是需要重新手術比率與對照組相同，可見術後一週運動，對於肌肉周遭作過剝離的隆乳手術，並不會影響癒合。 此篇研究，雖然針對隆乳手術，其實可用於其它的手術，也就是手術之後，並不鼓勵躺著休息，應該在醫療許可的範圍，儘早運動，才能恢復正常生活，並得到好的生活品質。
肉毒桿菌素（以下簡稱肉毒）上市超過20年，儼然成為「除皺」的代名詞。早期的肉毒治療強調效果，皺眉紋、抬頭紋、魚尾紋全部燙平，也難怪美國遭受911恐攻，電視新聞中的播報員表情詭異，無法顯出哀戚的神色！ 近年來，大家了解沒有皺紋，僵掉的臉並不是年青的臉，肉毒注射改為「均衡自然，少即是多」，強調消減不好的表情，留下歡樂的臉龐。 肉毒能除皺，原因是肉毒抑制神經傳導，使肌肉無法收縮。肉毒的愛用者是40歲以上的人仕，但是社交群組的聊天顯示20歲、30歲的人也踴躍嘗試，認為可以防止皺紋，使皮膚平滑，預防老化。年青人相信一直打肉毒，可以凍結肌肉，阻止皺紋形成，所以不會有法令溝、木偶溝，而這些表情溝正是老人須要費心治療的項目。美國的統計，30歲之前打肉毒的人佔了所有使用者的18%。年青人打肉毒，到底好不好，醫師的反應分為二極，一派認為可以避免皺眉、瞇眼、吸鼻子等不良表情，預防皺紋；一派擔心太早開始肉毒治療，長期的花費可觀。 定期施打肉毒能否減緩老化呢?!美國約翰霍普金斯教授布洛德瑞克認為，定期施打肉毒，特定肌肉無力，延緩臉部皺紋產生，也延緩動態紋；例如法令紋、木偶紋變深成為褶或溝。布洛德瑞克教授強調只能延緩不能預防，而且凡人還是會有表情，表情需用到肌肉，臉部的肌肉活動，皮膚就會形成皺紋，更何況老化還牽涉組織下垂，骨頭疏鬆，脂肪消風，靭帶鬆弛等等，不是打肉毒就能阻擋的！
小珊是46歲的上班族，這一年月經常常沒來，醫院抽血的結果判定她進入更年期。小珊忙上班，沒有不適。她的公司業績優良，股票即將上櫃，經理指定小珊作發言人。 小珊原本很有自信，看了公關公司傳來的照片，發現自己不知何時變老了，臉頰鬆弛，法令紋變深，還往下帶出木偶紋，整個畫面給人疲累大媽的印象，有損她專業的權威，小珊想了解如何改善。 臉頰鬆弛的原因包括減重、日晒、過勞、營養不良、血糖過高、老化等等，女性更年期由於荷爾蒙變化，常會忽然警覺自己的老態。 臉頰鬆弛的處理，針對原因有幾種方法： 軟組織鬆弛：皮膚、筋膜及靱帶的膠原蛋白、彈性纖維老化失去彈性，可以用超音波、電波緊繃皮膚；液態填充物例如3D聚左旋乳酸液態拉提；有一種可吸收縫線作成鈴鐺狀打針埋入，能有效抓住組織，有立即拉提效果。 軟組織消風：老化使皮下脂肪移位或萎縮，皮膚相對鬆弛，以填充物例如玻尿酸，或自體脂肪就能填補。 下垂的肌肉過動：例如經常用力抿嘴，下臉鬆弛，可以用肉毒桿菌緩解。 骨頭老化：骨質疏鬆或是牙齒問題造成的臉部垂直距離縮短或是凸出度減少，臉皮會顯鬆弛，治療方法除了骨頭的手術以外，還可以用自體脂肪或填充物作骨膜上填充。自體脂肪由於具有幹細胞，有再生的效果。 軟組織過剩或移位：臉頰鬆弛年輕時可能類似舊衣的皺褶，只需熨燙，年紀大時，臉頰鬆弛包括嘴邊肉、雙下巴、火雞脖子，就像過長的裙子，要先剪掉裙擺再重新縫合。所謂拉臉，即是切除多餘的皮膚並懸吊鬆垂的組織。
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