只有入口沒有出口的巷子叫作死巷，醫學上稱此種空間為死空間Dead space，外科手術的併發症所謂血腫、感染、傷口癒合不良、疤痕攣縮等等，可能與死空間有關！

整形外科的手術常會產生廣泛的空間，例如拉臉，必須剝離臉部皮瓣，作肌筋膜懸吊，之後切除多餘的皮膚並縫合傷口，臨床上有的人拉臉完全不腫，有的人小腫，有的人腫得像豬頭，以色列雪佛龍醫師發表一篇文章，以32個拉臉病患作術前術後超音波追蹤，結果發覺腫的係數與死空間成正關聯，也就是說死空間愈廣泛的案例，腫得愈厲害也愈久！

他的另一篇文章以3D影像追蹤隆乳病人，也得到相似的結論—大於1分分直徑的死空間愈多，莢膜攣縮的機率愈高！

這些論文提醒一件重要的原則：迅速的傷口癒合是所有成功手術的基礎。傷口癒合與許多因素有關：

1. 年齡
2. 組織缺氧或血循環不佳
3. 感染
4. 貧血
5. 營養不良
6. 壓力
7. 疾病（肝衰竭、血管性疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、尿毒、癌症、慢性酒精成癮、免疫抑制
8. 藥物（例如類固醇）
9. 放射或化學治療
10. 縫合、引流

雪佛龍醫師建議對於隆乳、隆鼻等手術，術前精密計算，使填充物與剝離空間契合，傷口癒合在短時間內完成，避免死空間刺激纖維母細胞產生一連串纖維化反應，至於拉皮、乳癌切除或是預期傷口癒合不良的案例等大範圍剝離的手術，大於1公分直徑的死空間就應該以階梯式縫合將空間關閉，才可以促進癒合，達到快速恢復及優良成果的目的。

麻醉

聯合整形外科診所

林靜芸醫師

幾乎每個要上開刀檯的病人都怕痛。因此常千叮嚀萬交代說，「醫師，我怕痛，麻藥請多給一點。」或是「醫師，我很會喝酒，拜託麻深一點。」這些觀念都是錯誤的，醫師常不知如何回答，只好鼓勵的說「好！好！我會處理！」

依照統計，全身麻醉風險的機率是五萬分之一。至於被一般人認為「比較安全」的局部麻醉，經研究如果沒有完整的監視照護，發生併發症的機率是二萬分之一。所謂完整的監視系統是指能在手術過程確實量測血壓、血氧、脈膊及心電圖，也就是說局部麻醉不是全無風險！

局部麻醉的併發症多非導因於麻醉藥本身，而是病人緊張引發高血壓、心肌梗塞、不整脈等等。

局部麻醉是指在特定部位施打麻醉藥，臨床常用的是「苦息勞凱因」，安全劑量是每公斤體重用10毫克；常用的局部麻藥是2%；所以50公斤的人最多可施打25cc的藥量。局部麻藥過量第一個症狀是舌頭會麻，再來是心臟，呼吸抑制，最後是全身痙攣。

以前曾發生菜鳥醫師遇上緊張病人，病人頻頻要求麻藥不夠再加劑量，結果就加到過量；病人安靜下來，醫師以為麻藥夠了，其實是發生危險了！

為了避免看似安全的局部麻醉出問題，醫師施打針劑時透過「回抽」動作，確保未打入血管中，以免大量麻醉藥流向心臟。

有的醫療院所更會採行麻醉反鎖系統，包括手術檯只放安全劑量的麻醉藥，醫師無法再多要求增加劑量；其次是由流動護士控管，拒絕醫師加藥的要求。再配置完整的生命監視系統，局部麻醉會是非常安全的。

至於病人自保之道，首要不能要求醫師增加麻藥的劑量，否則是置自己於險境；其次是在麻醉中，不管何時發現自己的舌頭麻麻的，絕對要在第一時間告知醫師。因為麻醉藥意外進入血管後，病人最早出現的徵候就是舌頭變麻。

我今天會如此不厭其煩地談局部麻醉安全的重要性，是看到美國一起最新病例，有感而發。有一名18歲的美國少女，為了愛美想除毛又怕痛，就自行到藥局買了外用的麻醉藥膏。因為塗完除毛蠟後，要把毛撕掉那刻，常會痛得難以忍受。所以，她就買了藥膏，從肚臍到足踝都仔細塗抹，再嚴密地包上保鮮膜。沒想到兩小時後，她全身痙攣，來不及送醫就告死亡。

可見，即使是外用塗抹式的麻醉藥，也會過量中毒。在台灣，什麼藥都買得到，民眾要引以為鑑。

細菌的生物膜

聯合整形外科診所

林靜芸醫師

一般人認為感染是吃了有細菌的食物或是呼吸了含細菌的空氣，自從生物學家發現了細菌的生物膜之後，感染的觀念有了重大的突破。單隻細菌浮游於液體，四處流動！人可以由抗發炎細胞（例如噬菌細胞），抗生素等等將其殲滅。生物膜指的是一群細菌，由自身產生的多聚物基質（主要為多醣，又稱黏膜）所包圍。細菌以生物膜的方式生存時，其基因改變，生物膜有五個形成過程：

一、開始附著：此時抗生素還能消滅細菌。

二、不可逆的附著：生物膜附著處產生柱狀細胞黏連。

三、發展期一：生物膜內細菌數目增加。

四、發展期二：生物膜內形成自己自足的構造，甚至有管道可傳遞水份及訊息。

五、擴散期：生物膜內一個群聚擴散至別處。

生物膜可以只含一種細菌，也可以含有數種細菌加上黴菌，原生蟲等等，它們通常存在於水面或水中，而且尺寸大到肉眼可見，溪流中的苔蘚，樹葉上的菌班皆是代表！

生物膜內的細菌有數個生存上的優勢，其中最重要的是對消毒劑及抗生素的抗藥性，人類身上的生物膜最出名的就是牙斑，它會造成蛀牙及牙週病。

人類的感染80%與生物膜有關，例如尿道感染，隱形眼鏡角膜炎，人工關節感染，慢性皮膚潰瘍，甚至致命的心臟內膜炎！

生物膜平時存在於人體，不一定會造成疾病，如果自體免疫能力降低或是健康狀態變化，才會產生症狀，這可以解釋火氣大時牙齦腫痛或疲累時尿道感染等等；這類疾病治療上有困難，原因是生物膜內的細菌需要數千倍劑量的抗生素所以瓦解外膜讓細菌裸露是針對生物膜感染的治療方向。

人類曾經以為細菌像萬惡的共匪，必須「消滅」，生物膜的觀念讓我們了解，人類必須與各種生物包括細菌和平共存！預防感染除了勤洗手，戴口罩等等，平時注意健康，增強免疫力，尤其重要！

猝死沒有地點或時間的選擇

聯合整形外科診所

林靜芸醫師

最近一條整形的消息引起大家關心。內容是竹科四十五歲男性新貴，植髮當中，血壓心跳轉弱，急救無效，宣告死亡。該案的原因尚未釐清，從報導來看可能是猝死！

所謂猝死是指發病內一小時突然心因性原因神志喪失造成死亡。猝死個案多半是青壯年男性。根據流行病學的研究；猝死個案中心血管疾病占其中的80%，很高比例都是「冠心病」，其他原因有肥厚性或擴大性心臟病變、心肌炎、心律不整等病症，而死亡的直接因素是急性心室性心律不整。

美國的猝死率一年約三十萬人。台灣冠心病人較少，推估猝死率為每年一萬人，需要注意的是猝死來得突然，可能是在睡眠中，休息中或輕度運動或活動中，突發心跳驟停而猝死。也可能在劇列運動、精神壓力情緒激躁、暴飲暴食、過度勞累、過冷過熱等情況下，突發死亡。

美國曼哈頓眼耳喉醫院是全美最權威的整形診所。許多名人包括政要、影星選擇在該處拉皮。醫院併發症報告，幾個月就會有人術中或術後心肌梗塞。

美國的整形外科專科醫師考試很出名的一個題目是拉臉併發症最嚴重的是什麼，大部份人回答顏面神經麻痺，正確答案是心肌梗塞！

為什麼整形併發心肌梗塞呢?!一個原因是猝死隨時可能發生，另一個原因是整形病人的性格是敢冒險、神經質、凡事求完美，這些特色與冠心病的個性重疊。整形前的緊張、焦慮、失眠甚至忘了服藥增加心臟病的風險；而手術中不安、傷口疼痛、飢餓、用藥等等，可能是壓垮駱駝的最後一根草！

一般人討論整形，常以為類似作臉、燙髮的美容。其實整形是醫療行為，心臟佔了樞杻位置，俗話說「心臟不強，沒資格整形」，想整形除了要有勇氣面對變臉的自己，更要有健康的心臟平安渡過！

教訓別人的孩子

聯合整形外科診所

林靜芸醫師

兒子讀高中的時候非常叛逆，大人說不可以的事情他全試過。有一回偷騎摩托車在十字口與汽車相撞，整個人衝上車頭被送去急診。主治醫師是我的學生打電話通知我，我驚惶失措只記得眼前一片空白。那段時候常有狀況，我見到兒子就想訓他，兒子嫌我嚕嗦，母子關係很緊張。

一天我被緊急叫到手術室，受傷的是十七歲的男孩，他整晚在KTV喝酒，回家的時候騎機車撞到路邊的招牌。眼皮及臉頰四分五裂，傷口不斷滲血，深層且有砂石玻璃。

男孩沒有空腹無法全身麻醉，我只能作局部麻醉處理傷口，起先他還肯忍耐，時間久了居然不斷搖動身體，我無法進行，只好用平常罵兒子的口氣說：「小孩子不好好唸書，深更半夜喝醉酒又無照騎車，麻煩是你自己找的，有勇氣就讓我好好縫合，不然的話臉上有疤我看你以後怎麼辦?!」男孩安定下來，接著我一邊手術一邊訓話，把心裏想罵兒子的話全拿出來運用，手術順利完成！

那個暑假兒子考上大學，沒有升學壓力，兒子成為我的好朋友，我偶而想到男孩，覺得對他很抱歉，受傷疼痛的時候還被醫師訓話。

事隔十年，上星期男孩意外出現在門診，他說受傷後半工半讀完成學業，現在在公司上班。男孩剪短髮，穿著公司制服，臉上的傷幾乎沒留下痕跡。護士問他:「受了什麼刺激怎麼又唸書了呢？」男孩說：「你們林醫師好凶，被她唸比被打針還慘，我怎麼敢再混呢?!」 一旁的人全笑出來，我也領悟教訓別人的孩子比自己的孩子容易多了。